医療費が一定額を超えたら「高額療養費」の申請を

医療費保険の話

健康保険加入者なら誰でも使える高額療養費制度

私たちの国の医療保険制度は、国民皆保険制度(こくみんかいほけんせいど)です。

すべての国民が何らかの公的医療保険、いわゆる「健康保険」に加入していますから、病気やケガで医療機関にかかるときは、窓口で健康保険証を提示すれば、かかった費用の一部、1~3割を支払うだけで検査や治療を受けることができるようになっています。

さらに、「高額療養費制度」により、1カ月に医療機関や薬局で支払った一部負担の合計金額が一定の額(年齢や所得に応じて決められている「限度額」)を超えた場合には、申請すれば、超えた金額が国から払い戻されるようになっています。

この制度は、1カ月に患者が自分で支払う金額を一定に抑えることにより、医療費が家計に過度の負担を与えないことをねらったもので、健康保険に加入して保険料をきちんと収めていれば、誰でも利用できます。

ただし、この制度を活用して払い戻しを受けるには、あなた自身が自ら申請することが前提条件となります。

この申請に際しては、何点か注意点があり、場合によっては支給されないこともあります。

今日はそのへんのことをざっとまとめておきたいと思います。

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高額療養費の申請は加入している健康保険の保険者へ

高額療養費の給付(払い戻し)を受けるには、本人が申請することが前提条件となります。
その際の申請先は、加入している健康保険事業を運営している「保険者」です。

その「保険者」は、お持ちの健康保険証(正式には「被保険者証」)を見れば、下の方に明記されていますから、すぐにわかります。

サラリーマンとその扶養者であれば、「〇〇健康保険組合」あるいは「全国健康保険協会(〇〇支部)」と書かれているでしょう。

同じサラリーマンであっても、国家公務員や地方公務員、あるいは私立学校の教職員とその扶養者の場合は「○○共済組合」となります。

自営業者や個人事業者の医師、薬剤師、弁護士などとその扶養者は、国民健康保険になります。

国民健康保険は2018(平成30)年に、運営主体がそれまでの市区町村から都道府県に代わっていますから、保険者名には都道府県名が入っているはずです。

健康保険にはもう1つ、75歳以上の方と、65歳以上75歳未満で一定の障害があることが運営主体である広域連合の認定を受けた方が加入する保険があります。

この場合の保険者は、「〇〇後期高齢者医療広域連合」となり、この「〇〇」には住民登録をしている都道府県名が入っているはずです。

高額療養費の払い戻しは申請から最短で3カ月後

高額療養費の申請手続きには、「事後申請」と「事前申請」の二通りがあります。
多くの方は事後申請を選んでいるようです。

いずれの場合も、申請書は加入している健康保険組合のWebサイトからダウンロードできますから、必要事項を記入して郵送することで、申請手続き自体は比較的簡単にできます。

「事後申請」とは、医療機関の会計窓口で医療費の自己負担分を支払ってから、後日高額療養費の支給申請をして限度額を超えた分の払い戻しを受ける方法です。

申請には医療機関自己負担分を支払った際に受け取った領収書が必要ですから、紛失しないようにご注意を!!

申請を受け取った側の保険者は、レセプトといって、申請した患者が受けた医療機関から提出された医療報酬の明細書などを審査してから払い戻しの可否を判断します。

この作業にはかなりの日数を要することが多く、限度額を超えた分の払い戻しを受け取ることができるのは、受診して医療機関に自己負担分を支払ってから、最短で3カ月後になります*。

*医療費負担が多額になり、払い戻しを受けるまでの間に家計に負担がかかりすぎるような場合は、「高額医療費貸付制度」を利用すれば療養資金の貸し付けを受けることができます。
受けられる貸付金額は、高額療養費払い戻し見込み額の9割以内で、無利息です。
この制度に関する問い合わせは加入している健康保険の保険者へ。

高額療養費の「限度額適用認定証」を事前に受け取る方法も

医療費の自己負担分が高額になることがあらかじめ予想されるとき、あるいは入院が長期化しそうなときなどは、後日払い戻しを受けるまで家計的に待っていられないということもあるでしょう。

そのような場合のために、「事前申請」といって、加入している健康保険の保険者に「限度額適用認定証」の交付をあらかじめ申請する方法も用意されています。

この事前申請が認められると、「限度額適用認定証」の発行を受けることができます。

医療機関で会計する際に、窓口でその認定証を提示すると、あなたの高額療養費は医療機関が直接、あなたが加入する保険者に請求してくれます。

そのため窓口での支払いは、自己負担の上限までにとどめることができます。

なお、加入している健康保険によっては、高額療養費払い戻しの対象となることを通知して、申請をすすめてくれるところもあれば、自動的に口座に振り込んでくれるところもあるようです。

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高額療養費制度の申請で気をつけたい4つのこと

注意点1:自己負担額は1カ月単位で計算する

高額療養費制度で払い戻しが受けられるのは、1カ月、つまり暦月の1日から末日までに支払った自己負担額が限度額を超えた場合で、月をまたいでの合算は認められません。

2018(平成30)年8月から適用されている年齢・所得別の月額自己負担額は、厚生労働省のWebサイトにある「高額療養費制度を利用される皆様へ」で確認することができます*¹。

注意点2:払い戻しの対象にならない医療費がある

高額療養費制度の対象となるのは、公的医療保険(健康保険)が適用される診療費に対してあなたが支払った自己負担額に限られます。

入院中や在宅での療養生活に必要となる食費代、入院中の差額ベッド代、先進医療にかかる医療費などは高額療養費制度の対象から外れます。

先進医療は2021年6月30日の時点で83種類あります。
その詳細と医療費などについては、こちらの記事を読んでみてください。

→ 先進医療特約は付けた方が安心ってホント?

注意点3:世帯合算で払い戻しを受けることで負担をさらに軽減できる

高額療養費の計算は、原則「医療機関ごと」「個人ごと」です。

ただし、あなたが1カ月に窓口で支払った自己負担額だけでは限度額に達していないために、高額療養費払い戻しの対象とならないこともあるでしょう。

その場合は、同じ健康保険に加入している家族の窓口負担額、あるいは別の医療機関で支払った自己負担額を合算し、その額が自己負担限度額を超えるようなら、申請すれば超えた分の払い戻しを受けることができます。

注意点4:払い戻しには時効がある

高額療養費払い戻しの申請は、診療を受けて自己負担額を支払った月の翌月の1日から2年を経過すると時効となり、払い戻しを受けることができなくなります。

逆に、この2年間の消滅時効内の高額療養費は、過去にさかのぼって払い戻しを申請することができます。

ケガや病気で仕事を休むときは「傷病手当金」を

なお、健康保険のうち「組合健保」や「協会けんぽ」「各種共済組合」に加入している方は、業務とは関係のないけがや病気で仕事を休んだときに「傷病手当金(しょうびょうてあてきん)」を受け取ることができます。

詳しくはこちらで。
→ 健康保険加入者が受けられる「傷病手当金」とは?

参考資料*¹:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆様へ」